AΙΤΗΣΗ
ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΑΣΚΗΣΕΩΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ ΙΕΡΟΔΟΥΛΗΣ
ΠΡΟΣ
ΤΗ Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ & ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ
ΤΜΗΜΑ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ
ΝΟΜΑΡΧΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣΕΠΩΝΥΜΟ¹: ……………...……………………………………………………………………… ΟΝΟΜΑ:..................................... …………………………………………………………………. ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:......................………........................................................ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:……………………………… ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:……………………. ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ²:…………………………………………………………………………….. ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: (Δήμος ή Κοινότητα-Νομός)³:………………………………………… ΣΥΖΥΓΙΚΟ ΕΠΩΝΥΜΟ 4:…………………………………………………………………….. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ..…………………………………………… ΕΚΔΙΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ:……………………………………………………………………………. ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:…………….…..….ΟΔΟΣ: ..................................ΑΡΙΘΜΟΣ:……… Τ. Κ.: ...........................ΤΗΛ: .....................................……… ΦΑΞ:…................................... |
Σας υποβάλλω τα απαραίτητα δικαιολογητικά και παρακαλώ να μου χορηγήσετε άδεια ασκήσεως επαγγέλματος ιερόδουλης.Δηλώνω ότι επιθυμώ την αυτεπάγγελτη αναζήτηση από την Υπηρεσία σας των παρακάτω δικαιολογητικών, με βάση τις διατάξεις του άρθρου 5 του Ν.3242/2004
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
Αίτηση με χαρτόσημο, στην οποία αναγράφονται τα πλήρη στοιχεία ταυτότητος του προσώπου, περί χορήγησης πιστοποιητικού άσκησης επαγγέλματος εκδιδόμενου με αμοιβή προσώπου.
Επικυρωμένο φωτοαντίγραφο του Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητος, η Διαβατηρίου.
Πιστοποιητικό γέννησης (εφ΄όσον η ενδιαφερόμενη δεν επιθυμεί την αυτόματη αναζήτηση αυτού από την Υπηρεσία μας και έχει δηλώσει «ΟΧΙ» στο ανάλογο τετράγωνο της αίτησης Υ15) .
Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης του ενδιαφερομένου προσώπου από το οποίο να αποδεικνύεται, ότι είναι άγαμο, τελεί εν χηρεία ή είναι διαζευγμένο (εφ΄όσον η ενδιαφερόμενη δεν επιθυμεί την αυτόματη αναζήτηση αυτού από την Υπηρεσία μας και έχει δηλώσει «ΟΧΙ» στο ανάλογο τετράγωνο της αίτησης Υ15) ..
Πιστοποιητικό Κρατικού Νοσηλευτικού Ιδρύματος, ότι δεν πάσχει από σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ή άλλη μολυσματική νόσο.
Πιστοποιητικό Κρατικού Νοσηλευτικού Ιδρύματος, ότι δεν πάσχει από οποιασδήποτε μορφής ψυχική νόσο και ότι δεν είναι χρήστης ναρκωτικών ουσιών.
Απόσπασμα Ποινικού Μητρώου Τύπου Β (εφ΄όσον η ενδιαφερόμενη δεν επιθυμεί την αυτόματη αναζήτηση αυτού από την Υπηρεσία μας και έχει δηλώσει «ΟΧΙ» στο ανάλογο τετράγωνο της αίτησης Υ15) ..
Βεβαίωση του Πρωτοδικείου, ότι δεν έχει καταδικαστεί με αμετάκλητη απόφαση για ανθρωποκτονία από πρόθεση (άρθρο 299 Π.Κ), αποπλάνηση παιδιών (άρθρο 339 Π.Κ), διευκόλυνση ακολασίας άλλων (αρ.348 ΠΚ), μαστροπεία (άρθρο349Π-Δ), σωματεμπορία (άρθρο 350 Π.Κ), ληστεία (άρθρο 380 Π.Κ) και εκβίαση (άρθρο 385 Π.Κ), καθώς και για παράβαση των διατάξεων των νόμων περί όπλων και ναρκωτικών.
Δελτίο δακτυλοσκοπικής σήμανσης.
Τρεις (3) πρόσφατες έγχρωμες φωτογραφίες.
Επικυρωμένο φωτοαντίγραφο της άδειας παραμονής ( προκειμένου περί αλλοδαπών ).
Πιστοποιητικό περί μη απελάσεως. ( προκειμένου περί αλλοδαπών ).
